PESA: Aspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo
PESA é o acrônimo do termo “Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration”. Trata-se de um método de extração de espermatozoides indicado para homens inférteis, portadores de azoospermia obstrutiva. O método foi descrito pela primeira vez por Craft & Shrivastav, em 1994. É considerado um método pouco invasivo, geralmente realizado em caráter ambulatorial com anestesia endovenosa ou bloqueio loco-regional no cordão espermático.
A azoospermia obstrutiva (AO) caracteriza-se pela existência de um bloqueio mecânico total do trato reprodutivo, entre a rete testis e os ductos ejaculadores, ou ausência congênita de um segmento do mesmo. Entretanto, a espermatogênese está preservada, os testículos geralmente têm volume normal e os epidídimos estão ectasiados. A ectasia epididimária se deve ao acúmulo de espermatozoides e fluido epididimário a montante da obstrução. Pelo fato do epidídimo ser um órgão vital na maturação espermática, os espermatozoides encontrados no seu interior são, em geral, móveis. Apesar de existirem variações técnicas, a PESA tem como objetivo aspirar fluido epididimário por via percutânea e com agulha fina. Devido ao acúmulo de espermatozoides maduros no epidídimo, decorrente da estase já mencionada, o fluido aspirado deverá conter espermatozoides. O cirurgião isola o epidídimo com a mão não dominante, estabilizando a porção a ser puncionada entre os dedos médio, indicador e polegar, enquanto a área testicular é posicionada sobre a palma da mão. Uma agulha fina (29-33G) conectada a uma seringa hipodérmica é inserida no epidídimo através da pele escrotal, evitando-se transfixar pequenos vasos visíveis a olho nu. Realiza-se pressão negativa com o êmbolo da seringa e movimentos delicados de “vai e vem” sem, no entanto, retirar a agulha do epidídimo. Normalmente, observa-se a entrada de pequena quantidade de fluido na seringa (cerca de 0,1 mL). O material colhido é diluído com meio de cultivo tamponado e aquecido (37o C). A mistura é enviada para avaliação laboratorial. O procedimento pode ser repetido no mesmo ato cirúrgico em locais diferentes do mesmo epidídimo ou no epidídimo contralateral, privilegiando as porções anatômicas do corpo e da cabeça, até a extração de quantidade adequada de espermatozoides móveis, que permita a realização da injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). A ICSI é a técnica de fertilização in vitro a ser empregada com os espermatozoides extraídos do epidídimo. Quanto mais distal no epidídimo, maior a probabilidade de se extrair espermatozoides imóveis e senescentes, devido a presença de grande quantidade de macrófagos e células inflamatórias.
As vantagens da PESA sobre a abordagem aberta (MESA — Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration) são: I. Rapidez; II. Menor custo para o paciente; IIi. Menor dor e risco de complicações pós-operatórias; IV. Realização com anestesia local; e V. Curva de aprendizado mais rápida. Os críticos desta técnica, entretanto, apontam potenciais desvantagens, entre elas: I. Colheita de pouco material, o que diminui a chance de criopreservar o material excedente, o que pode resultar na necessidade de nova intervenção caso o casal não obtenha a gravidez; II. Risco de sangramento, com consequente hematoma pós-operatório.
A PESA é a técnica de escolha para obtenção de espermatozoides do epidídimo no nosso grupo. Num estudo envolvendo 146 homens com azoospermia obstrutiva, a taxa de sucesso na recuperação de espermatozoides mó- veis via PESA foi de 78 %. Estratificando-se os resultados de acordo com a etiologia da obstrução, verificamos que o sucesso da PESA na obtenção de espermatozoides móveis foi significativamente maior nos casos de agenesia congênita bilateral dos canais deferentes (97 %), em comparação aos casos de vasectomia (69,5 %) e pós-infecção (76,4 %; p = 0,001). Neste estudo, a PESA não foi eficiente para extrair espermatozoides móveis em 18 % dos casos; nestes, realizou-se a aspiração percutânea de espermatozoides do testículo (TESA), cujo sucesso na obtenção de espermatozoides móveis foi de 87,5 %. A taxa de sucesso cumulativa com a PESA associada à TESA foi de 97,3 %. A taxa de complicação observada neste estudo foi de 3,4 %, sendo que a dor foi a complicação pós-operatória mais comum. Em aproximadamente 30 % dos casos onde a PESA foi empregada com sucesso, foi possível criopreservar espermatozoides excedentes após a ICSI. A taxa de nascidos vivos após a ICSI no referido estudo foi de 34,2 %, e não diferiu de acordo com a etiologia da obstrução.
Em resumo, a PESA é um método simples, rápido e eficaz, de baixo custo e com poucas complicações, recomendado para a extração de espermatozoides do epidídimo de homens inférteis, portadores de azoospermia obstrutiva.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA:
1. Craft I, Shrivastav P. Treatment of male infertility. Lancet. 1994;344:191-2.
2. Esteves SC, Miyaoka R, Agarwal A. Sperm retrieval techniques for assisted reproduction. Int Braz J Urol. 2011;37:570-83.
3. Miyaoka R, Esteves SC. Predictive factors for sperm retrieval and sperm injection outcomes in obstructive azoospermia: do etiology, retrieval techniques and gamete source play a role? Clinics (Sao Paulo). 2013;68:111-9.
4. Esteves SC, Zylbersztejn DS. Técnicas de obtenção de espermatozóides no homem azoospérmico. In: Nardi AC, Nardozza Jr A, Bezerra CA, Fonseca CEC, Truzzi JC, Rios LAS et al. Urologia Brasil. 1ed., São Paulo: Planmark, 2013, pp. 241-52.
5. Esteves SC, Lee W, Benjamin DJ, Seol B, Verza S Jr, Agarwal A. Reproductive potential of men with obstructive azoospermia undergoing percutaneous sperm retrieval and intracytoplasmic sperm injection according to the cause of obstruction. J Urol. 2013; 189:232-7.
Atualizado em Setembro 2019
Responsável: Dr Sandro Esteves