* Tratamento Cirúrgico

 

1) Varicocele

 

Varicocele é a dilatação anormal de veias que se situam ao redor do testículo. A varicocele é a causa mais comum de infertilidade masculina. A incidência de varicocele na população masculina é de aproximadamente 15%. Nos adolescentes, este valor é similar ao dos adultos, sendo o pico de seu aparecimento entre 14 e 15 anos de idade. Nem todos os homens com varicocele terão problemas para gerar filhos. Porém, entre os homens inférteis, a varicocele é a causa da infertilidade em cerca de 40% deles. Muitos homens tem varicocele somente do lado esquerdo, embora seja comum que a mesma ocorra dos dois lados. A varicocele tem cura.

O tratamento está indicado quando houver alterações no espermograma, especialmente naqueles homens com dificuldades para ter filhos. O tratamento também está indicado se houver sintomatologia local (exemplo: dor testicular). Tendo em vista o caráter progressivo da doença, nós recomendamos também o tratamento dos homens solteiros que já apresentam alterações no espermograma. O tratamento da varicocele é cirúrgico. O objetivo do procedimento é a interrupção do fluxo de sangue pelas veias dilatadas.
 

Leia mais detalhes sobre a microcirurgia de corrreção da varicocele, resultados e experiência da Androfert em "Microcirurgia".

 

2) Azoopermia Obstrutiva


Definição = Ausência de espermatozóides na ejaculação, causada por uma obstrução no sistema de ductos que transportam o sêmen. A produção de espermatozóides no testículo é normal.


Obstruções podem existir em qualquer nível no sistema de ductos que transportam o sêmen do testículo até a uretra. Geralmente, estas obstruções ocorrem ao nível do epidídimo, dos canais deferentes ou dos ductos ejaculadores. As obstruções podem ser congênitas (de nascença), como os cistos na região dos ductos ejaculadores, obstruções do do epidídimo, ou adquiridas, como aquelas causadas por infeções genitais no epidídimo e na próstata, por cirurgias na uretra, próstata ou bexiga, e aquelas causadas intencionalmente, como é o caso da vasectomia. Hoje em dia, praticamente todos os homens portadores de azoospermia obstrutiva tem condições de gerar seus próprios filhos. Entretanto, o tratamento varia caso a caso. A fertilização in vitro, associada à injeção intracitoplasmática do espermatozóide no óvulo (ICSI), sem dúvida é uma solução que pode resolver todos os casos; porém, não é a única. Aqui veremos os opções convencionais de tratamento da azoospermia obstrutiva.


2.1. Obstruções ao Nível do Epidídimo e canais Diferentes


As obstruções ao nível do epidídimo e canais deferentes, sejam elas causadas por infecções, vasectomia ou aquelas congênitas, podem ser tratadas com sucesso por meio da MICROCIRURGIA. Nos dias de hoje, os grandes especialistas da área somente realizam estes procedimentos com auxílio da técnica microcirúrgica, pois somente ela possibilita obter os excelentes resultados que serão aqui apresentados. As microcirurgias para desobstrução dos canais deferentes e epidídimo são realizadas com o auxílio do microscópio cirúrgico, utilizando aumento que varia de 10 a 40 vezes, além de instrumentos microcirúrgicos especiais e fios de sutura extremamente finos (mais finos que um fio de cabelo). As microcirurgias são realizadas a nível ambulatorial, ou seja, não há necessidade de internação hospitalar. A recuperação é muito rápida e o retorno ao trabalho ocorre, em geral, 3 a 7 dias após a microcirurgia.


Os resultados da desobstrução microcirúrgica dos canais deferentes dependem de vários fatores. No caso dos pacientes vasectomizados, o intervalo entre a vasectomia e a reversão influi muito no resultado. Se a reversão for realizada até 3 anos após a vasectomia, 98% dos indivíduos irão apresentar espermatozóides de volta à ejaculação (patência cirúrgica) e 75% irão engravidar suas esposas; no intervalo de 3 a 8 anos, 88% de patência cirúrgica e 55% de gravidez; de 9 a 14 anos, 79% de patência e 45% de gravidez e, finalmente, acima de 14 anos de obstrução, 71% de patência e 31% de gravidez. Portanto, quanto menor o intervalo entre a vasectomia e a reversão, melhores serão os resultados. Mesmo assim, é importante saber que é possível ter sucesso nos casos de vasectomias realizadas há mais de 14 anos.

Outro fator que influi nos resultados refere-se ao local onde a anastomose (recomunicação) é realizada. Na reversão de vasectomia, a recomunicação pode ser realizada no mesmo local da vasectomia (entre as duas extremidades do canal deferente), ou entre o canal deferente e o epidídimo, que como você já sabe é o local de armazenamento dos espermatozóides. Quando a anastomose é realizada entre os canais deferentes, a cirurgia torna-se mais fácil, pois o calibre do canal é maior, e os resultados são melhores. Esta cirurgia chama-se vaso-vasostomia.

Entretanto, quanto maior o tempo que o indivíduo permanece vasectomizado, maior a chance de ocorrer obstruções ao nível do epidídimo. A chance de se encontrar obstrução em qualquer ponto do epidídimo é de 20% quando o intervalo entre a vasectomia e a reversão varia de 9 a 14 anos, e de 27% após 15 anos de obstrução. Nestes casos, é necessário a realização da anastomose entre o canal deferente e o epidídimo.

Esta cirurgia chama-se vaso-epididimostomia, e é muito mais difícil do que a recomunicação entre os canais deferentes, pois o calibre dos tubos do epidídimo é muito menor (vide gráfico). As obstruções congênitas ao nível do epidídimo, e aquelas causadas por infecções, também podem ser tratadas por meio da vaso-epididimostomia.

Leia mais detalhes sobre isso em "Microcirurgia".


2.2. Obstrução dos Ductos Ejaculadores

A desembocadura dos canais deferentes na próstata ocorre numa região delicada denominada "ductos ejaculadores". Nessa região, ocorre a mistura dos espermatozóides com o líquido produzido na próstata e nas vesículas seminais (que são glândulas localizadas atrás da bexiga), dando origem ao sêmen (também chamado de esperma). Se houver uma obstrução nesta região, a mesma poderá impedir a passagem dos espermatozóides. Como consequência, o líquido ejaculado não irá conter espermatozóides. Obstruções nos ductos ejaculadores podem ser causadas por cistos congênitos (de nascença), por infecções na próstata e nas vesículas seminais, ou ainda por cirurgias na uretra ou na bexiga, que podem danificar este delicado sistema de ductos. O tratamento para as obstruções ao nível dos ductos ejaculadores consiste na ressecção endoscópica dos ductos. Trata-se de uma cirurgia simples que é feita através da uretra (canal da urina), utilizando-se um telescópio muito fino. Não há necessidade de incisão cirúrgica e a recuperação é muito rápida. O objetivo desta cirurgia é a remoção da obstrução, possibilitando assim, a passagem dos espermatozóides. Na nossa experiência, os melhores resultados são obtidos quando a causa da obstrução é congênita (cistos): é possível desobstruir o sistema em praticamente 100% dos casos, e cerca de 66% dos homens tratados conseguirão engravidar suas esposas de maneira natural.

 

2.3. Ausência Congênita dos canais Diferentes


A azoospermia obstrutiva pode ser causada pela ausência (agenesia) dos canais deferentes. Esta é uma condição de nascença, onde os canais não são formados. Apesar de haver a produção de espermatozóides férteis, não há como eliminá-los, pois o ducto de transporte não existe. A agenesia bilateral congênita do deferente é causada por uma alteração genética e, portanto, não é passível de reconstrução cirúrgica. A reprodução assistida é a única alternativa para constituição de prole. Entretanto, antes do tratamento o casal deve ser submetido a testes genéticos para verificar a probabilidade de transmitir esta condição para seus filhos. A técnica de reprodução assistida indicada é a fertilização "in vitro" , associada à micromanipulação de gametas (ICSI) . Os espermatozóides são extraídos do epidídimo, onde permanecem armazenados, por punção percutânea. As taxas de gravidez por tentativa situam-se ao redeor de 30-35%.


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