* Tratamento Clínico

 

Existem algumas condições bem definidas que causam infertilidade masculina. Para estes casos, existem tratamentos clínicos específicos, que podem contribuir para restaurar a fertilidade do indivíduo. Certos hábitos de vida podem causar diminuição da fertilidade. Em cerca de 5% dos homens com dificuldades para ter filhos, a causa reside nos hábitos de vida inadequados. A exposição a agentes tóxicos no trabalho e o uso de medicamentos ou drogas com efeito tóxico para os testículos pode causar infertilidade. Se um homem com dificuldade para gerar filhos estiver usando algum dos ítens do quadro 1, deverá interromper o seu uso ou conversar com o seu médico sobre a possibilidade de substituí-los. No quadro 1, encontram-se enumerados as principais substâncias tóxicas que comprovadamente alteram a saúde reprodutiva do homem.

 

Quadro 1. Substâncias com efeito tóxico para as gônadas
Classe Agente Efeitos
A: Ocupacionais/Ambiente
Químicos orgânicos Pesticidas (DDT, dibromocloropropano), solventes orgânicos Diminuição da fertilidade e da libido, aborto, malformações, câncer, efeitos estrogênicos, alterações no espermograma
Metais pesados Chumbo, cromo, mercúrio, cobalto, cádmio, cromo, alumínio, lítio, arsênico Alterações hormonais, diminuição da produção de espermatozóides
Drogas recreacionais Nicotina, álcool, esteróides anabolizantes, maconha Alterações hormonais, diminuição da produção de espermatozóides
B: Fármacos
Antibióticos Tetraciclina, sulfa, gentamicina, neomicina, nitrofurantoína Diminuição da produção de espermatozóides, dano direto aos testículos, queda da qualidade do sêmen, diminuição da motilidade dos espermatozóides
Anti-neoplásicos Ciclofosfamida, mostarda nitrogenada Lesão linhagem germinativa, diminuição produção hormônio masculino
Radioterapia Raios-X, raios-g
Outros medicamentos Cimetidina, ciclosporina, lítio, ketoconazol, análogos do GnRH Alterações hormonais, diminuição da libido, diminuição da produção de espermatozóides

 

1. Infecção Genital 

 

A presença de infecção no trato genital masculino contribui para a diminuição da fertilidade. Muitas infecções dão sintomas urinários (ardor ao urinar), e ejaculatórios (ardor ao ejacular, dor escrotal). O exame da urina e do esperma auxiliam no diagnóstico das infecções genitais. Os microorganismos que mais comumente causam infecções genitais são: (1) bactérias: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Escherichia coli; (2) vírus: citomegalovírus (CMV), herpes simples tipo 2, papilomavírus humano (HPV), Epstein-Barr, hepatite B e HIV 1 e 2; (3) protozoários: Trichomonas vaginalis. Alguns destes agentes são sexualmente transmissíveis. Entre 10-25% dos casos, estas infecções não dão qualquer sintoma, e só são descobertas por ocasião da análise seminal (espermograma). Um dos critérios que sugere a presença de infecção genital é o número aumentada de leucócitos (glóbulos brancos) no ejaculado. Os leucócitos são células de defesa contra infecções e existem em todos os fluidos corporais. Em condições normais, pouquíssimos leucócitos são observados no sêmen. Na vigência de infeçcão, entretanto, há aumento do número de leucócitos. As infecções genitais geralmente atacam o epidídimo e a próstata. Quando o número de leucócitos no sêmen ultrapassa 1 milhão por mililitro, denominamos tal condição de leucospermia, o que é sugestivo de infecção genital. Existe um teste laboratorial, denominado Teste de Endtz , capaz de identificar com exatidão os leucócitos presentes no ejaculado.

Entre 3 a 23% nos homens com dificuldades para gerar filhos tem leucospermia. Porém, nem sempre a leucospermia significa infecção. Em outras condições também observa-se aumento do número de leucócitos no ejaculado, sem que haja infecção. São elas: (1) níveis elevados de radicais livres de oxigênio, que danificam os espermatozóides, e são em parte produzidos pelos próprios leucócitos, (2) anticorpos anti-espermatozóides, (3) produção de espermatozóides com qualidade alterada.

As infecções genitais devem ser tratadas com antibióticos específicos. O tratamento deve envolver o casal, e não apenas o homem, caso contrário corre-se o risco de retransmissão, pois a mulher pode ser portadora do agente infeccioso. O tratamento geralmente melhora o espermograma e, consequentemente, a fertilidade.

2. Problemas Hormonais

2.1. Produção Hormonal Deficiente (hipogonadismo hipogonadotrófico) 


Representa menos de 1% das causas de infertilidade masculina. Pode ser congênito (síndrome de Prader-Willi, síndrome de Kallmann, síndrome de Laurence-Moon) ou adquirido (radioterapia, tumores benignos da hipófise, infarto da hipófise, uso de esteróides anabolizantes). No hipogonadismo hipogonadotrófico, a hipófise (glândula localizada no cérebro) não é capaz de liberar os hormônios que irão atuar sobre os testículos. Consequentemente, as características físicas masculinas (pêlos, voz grossa, massa muscular) são deficientes; há atrofia testicular, e ausência da produção de espermatozóides (azoospermia). O tratamento produz excelentes resultados e baseia-se na reposição hormonal. A produção de espermatozóides retorna entre 3 a 6 meses após o início do tratamento e, na nossa experiência, cerca de 92% dos pacientes conseguem engravidar suas esposas.

2.2. Excesso de Prolactina (hiperprolactinemia) 

A prolactina é um hormônio produzido pela hipófise. O aumento da produção pode levar tanto à infertilidade quanto à impotência sexual, porque a prolactina em excesso diminui a liberação dos outros hormônios da hipófise. A hiperprolactinemia pode ser causada por doenças do fígado, da tireóide, pelo uso de certos medicamentos (antidepressivos tricíclicos, fenotiazinas), ou por tumores da hipófise. Muitas vezes, entretanto, a causa da hiperprolactinemia é desconhecida.

Um dos tratamentos disponíveis é o uso de medicamentos que diminuem a produção de prolactina. A maioria dos pacientes reestabelecem o nível normal de prolactina entre 1 e 3 meses, o que geralmente se acompanha na melhora da motilidade dos espermatozóides.

2.3. Diminuição da Produção dos Hormônios da Tireóide (hipotireoidismo) 

Acomete cerca de 0,6% dos homens inférteis. Na maioria das vezes, o quadro clínico é exuberante, e inclui fadiga, reflexos lentos, obesidade, etc. Entretanto, em cerca de 3% dos casos, não há sintomas. O mecanismo pelo qual o hipotireoidismo causa infertilidade ainda é obscuro. O tratamento baseia-se na reposição dos hormônios da tireóide.

3.Alterações da Ejaculação 

 

3.1. Ejaculação retrógrada

 

No momento da ejaculação, o sêmen (composto pelos espermatozóides e pelas secreções da próstata e vesículas seminais) é depositado na uretra (canal da urina), sendo então impulsionado para o meio exterior. No momento da ejaculação, ocorre o fechamento da entrada da bexiga (colo vesical), para impedir que o sêmen seja depositado no seu interior. Se este fechamento não ocorrer, haverá o que chamamos de ejaculação retrógrada, ou seja, a passagem do sêmen para o interior da bexiga ao invés da sua expulsão pelo pênis. As causas da ejaculação retrógrada podem ser decorrentes de: ( I ) lesão nos nervos responsáveis pela ejaculação (exemplo: cirurgias, diabetes); ( II ) lesão na entrada da bexiga (cirurgias no colo vesical e uretra prostática); ou ( III ) não ter causa conhecida. Quando a causa não é conhecida ou quando o problema é devido ao diabetes, o tratamento com medicamentos pode resolver 30% dos casos. Para os outros casos, a solução reside nas técnicas de reprodução assistida. Nestes casos, o ejaculado é recuperado do interior da bexiga por meio de um catéter fino. O líquido retirado da bexiga é encaminhado ao laboratório, para que os espermatozóides sejam selecionados. Dependendo da qualidade e quantidade dos espermatozóides obtidos, realiza-se a inseminação intra-uterina ou a fertilização "in vitro" com ou sem a micromanipulação de gametas (ICSI).

As causas podem ser: (1) lesão nos nervos responsáveis pela ejaculação (exemplo: cirurgias, diabetes); (2) lesão no esfíncter da bexiga (cirurgias no colo vesical e uretra prostática); (3) Sem causa conhecida. Quando a causa não é conhecida ou quando o problema é devido ao diabetes, o tratamento com medicamentos resolver 30% dos casos. 

3.2. Ausência de ejaculação

 

Existem casos onde apesar de ocorrer produção normal de espermatozóides, dos fluidos da próstata e das vesículas seminais, não ocorre a expulsão do sêmen no momento do orgasmo. A ausência da ejaculação é rara. Pode ser causada pelo diabetes, pelo uso de certos medicamentos, por cirurgias na região dos nervos responsáveis pela ejaculação, ou por traumatismos da medula espinhal. Os medicamentos podem resolver cerca de 30% dos casos, se a causa for o diabetes. Nos casos onde não há resposta com os medicamentos, indica-se as técnicas de reprodução assistida. Nestes casos, deve-se estimular a ejaculação com auxílio de aparelhos especiais (vibroestimuladoe ou eletroejaculador). Na ANDROFERT, nós temos utilizado com sucesso a vibroestimulação para os homens com traumatismo de medula. Nós utilizamos os modernos aparelhos com amplitude e frequência ajustáveis (FERTICARE, Denmark), Os melhores resultados são obtidos quando a lesão medular situa-se acima do nível T10, pois o centro medular responsável pela ejaculação, que está situado entre T10 e L2, estará intacto. Com estes aparelhos, é possível obter ejaculação em até 83% dos indivíduos. O ejaculado é encaminhado ao laboratório, para que os espermatozóides sejam selecionados. Dependendo da qualidade e quantidade dos espermatozóides obtidos, realiza-se a inseminação intra-uterina ou a fertilização "in vitro" com ou sem a micromanipulação de gametas (ICSI).

Quando a causa for o diabetes, o tratamento com medicamentos, como no caso da ejaculação retrógrada, pode restaurar a ejaculação. Nos casos refratários, após LNRP com anenjaculação e nos pacientes com trauma de medula Quando o problema é causado por cirurgias, ou por traumatismos na medula espinhal, a reprodução assistida está indicada.

4. Tratamento Clínico Empírico da Infertilidade Masculina 

Cerca de 25% dos casos de infertilidade masculina não tem causa conhecida. Muitos médicos tem tratado estes homens por meio de um tratamento empírico, ou seja, baseado em conceitos teóricos, mas sem eficácia comprovada. Vários medicamentos tem sido utilizados, entre eles: (1) os anti-estrogênicos (citrato de clomifeno, citrato de tamoxifeno), os (2) androgênicos (mesterolona, terapia rebote com testosterona), (3) gonadotrofinas (hCG, HMG, FSH purificado), (4) vitaminas A, C e E, (5) pentoxifilina, (6) kalicreína e (7) glutationa.

Alguns deles aumentam momentaneamente o número de espermatozóides. Porém, não aumentam a chance de gravidez, porque o problema está na qualidade destes gametas, que não são capazes de fecundar o óvulo. Em outros casos, o uso prolongado de certos medicamentos pode comprometer ainda mais a fertilidade já debilitada destes indivíduos. Com o desenvolvimento das técnicas de reprodução assistida, principalmente a fertilização in vitro associada à micromanipulação de gametas, que são comprovadamente eficazes para a obtenção da gravidez neste grupo de homens, não se pode justificar o emprego da terapêutica empírica na infertilidade masculina.

 

5. Tratamento da infertilidade imunológica

A infertilidade imunológica é responsável por até 10% das causas de infertilidade masculina. O organismo do homem pode produzir anticorpos contra os espermatozóides, se houver rompimento da barreira que separa a corrente sanguínea dos túbulos testiculares. O rompimento desta barreira pode ser causado por traumas, torções, e cirurgias nos testículos, por infecções (exemplo: caxumba com acometimento testicular), varicocele, vasectomia, entre outras condições menos comuns. A presença de anticorpos anti-espermatozóides diminui a motilidade dos espermatozóides e altera a capacidade dos mesmos de fecundar o óvulo. Alguns estudos recentes sugerem que os anticorpos anti-espermatozóides podem estar associados com alguns casos de abortos de repetição. O tratamento da infertilidade imunológica empregando corticosteróides orais é controverso. Os efeitos colaterais são freqüentes e os resultados muito variáveis. O tratamento mais eficaz para a infertilidade imunológica baseia-se no uso de técnicas de reprodução assistida. A técnica mais eficaz é a fertilização "in vitro" , associada à micromanipulação de gametas (ICSI).


6. Conclusão

Todo indivíduo com suspeita de diminuição da sua capacidade reprodutiva deve ser avaliado pelo andrologista. Determinadas alterações de fertilidade mascaram doenças que podem colocar em risco a saúde do homem. Outras, apesar de não oferecerem risco, podem ser tratadas e a fertilidade restabelecida a um custo benefício superior à qualquer técnica de reprodução assistida. Quando a fertilidade do homem não puder ser restaurada por meio da terapêutica convencional, o casal pode optar pela utilização das técnicas de reprodução assistida, que hoje são capazes de solucionar praticamente todos os casos de infertilidade. Antes de optar por determinado tratamento, o casal deve conhecer todas as opções existentes, os índices de sucesso, o tempo em que se processará qualquer mudança, bem como os riscos e os custos. Tal aconselhamento só pode ser realizado com segurança após avaliação cuidadosa de ambos os parceiros.

 

7. Perspectivas futuras do tratamento clínico com Antioxidantes

Radicais livres de oxigênio (RLO) são produzidos pelo metabolismo das células do nosso organismo. Em quantidades normais, os RLO desempenham funções importantes em determinados tipos celulares, incluindo os espermatozóides. Por outro lado, a produção excessiva de RLO "estresse oxidativo", ou seja, dano celular progressiva. Doenças crônicas, processos infecciosos, envelhecimento, exposição a toxinas e determinados tipos de alimentos aumentam o processo oxidativo e, consequentemente, o dano celular. No campo da reprodução humana, o papel do estresse oxidativo na diminuição da função dos espermatozóides tem adquirido grande importância nos últimos anos, pois várias causas de infertilidade masculina associam-se à produção excessiva de RLO, como por exemplo, a infecção genital, a varicocele, a vasectomia, a exposição a toxinas, etc. No aparelho genital masculino, os grandes produtores de RLO são os espermatozóides defeituosos, presentes em abundância no sêmen dos indivíduos inférteis, e os leucócitos. O fluido seminal, por sua vez, é composto por diversas substâncias antioxidantes (urato, ergotionina, vitamina C e E, superóxido dismutase, lactoferrina, transferrina, ceruloplasmina, etc.).

A produção excessiva de RLO, entretanto, ultrapassa a capacidade antioxidante protetora do sêmen, e causa queda da fecundidade dos espermatozóides. A diminuição dos efeitos danosos causados pelos RLO envolve, em primeiro lugar, a identificação das condições onde sua produção está aumentada. O tratamento específico destas condições, quando factível, é indicado, como por exemplo, nas infecções genitais, na varicocele, e na vigência de drogas e medicamentos tóxicos para as gônadas.

Por outro lado, existem condições onde há produção anormal de RLO, mas não existem tratamentos específicos, como na leucospermia não-infecciosa, após a reversão de vasectomia, e alguns casos de infertilidade sem causa conhecida. A utilização de anti-oxidantes orais, nestas condições, vem merecendo atenção especial. Várias substâncias, tem sido investigadas, dentre elas as vitaminas C e E, a catalase e a glutationa. Estudos preliminares parecem indicar que tal conduta poderá beneficiar subgrupos específicos de pacientes. Em um deles, o uso de vitamina C na dose de 1,0 g/dia por 2 meses mostrou-se eficaz para melhorar os parâmetros espermáticos e as taxas de gravidez num grupo de fumantes (Dawson et al., 1992). Em outro estudo, o uso prolongado da vitamina E (6 meses) também mostrou-se eficaz para melhorar a motilidade espermática e as taxas de gravidez (Suleiman et al., 1996). Outros estudos ainda são necessários para comprovar o real benefício do uso de anti-oxidantes.

 

Leitura Recomendada:

Esteves SC: Infertilidade Masculina: Propedêutica e Diagnóstico. In: Rodrigues Netto N Jr: Urologia Prática. Campinas, Brasil, no prelo.

Muglia R, Freitas E, Batista MC: Tratamento clínico da infertilidade masculina. In: Sociedade Brasileira de Urologia. I Consenso Brasileiro de Infertilidade Masculina. São Paulo, BG Editora e Produções Culturais Ltda., no prelo.

Wang C et al: Comparison of the effectiveness of placebo, clomiphene citrate, mesterolone, pentoxifylline, and testosterone rebound therapy for the treatment of idiopathic oligospermia. Fertil Steril 40:358, 1983.

World Health Organization: A double-blind trial of clomiphene citrate for the treatment of idiopathic male infertility. Int J Androl 15:299, 1992.

Jarow JP: Endocrine Evaluation of Infertile Male. Urology, 50:659, 1997. Hakim LS & Oates RD: Nonsurgical treatment of male infertility: Specific Therapy. In: Lipshultz LI & Howards SS, eds. Infertility in the Male. St. Louis, Mosby Year Book, 3rd Ed., 1997, p. 395. Jarow JP: Nonsurgical treatment of male infertility: Empiric therapy. In: Lipshultz LI & Howards SS, eds. Infertility in the Male. St. Louis, Mosby Year Book, 3rd Ed., 1997, p. 410.

Aitken RJ: Leukocytospermia, oxidative stress and sperm function. In: Hellstrom WJG ed. Male infertility and sexual dysfunction. New York, Springer-Verlag, 1997, p.100.

Neal DE: Infections and infertility. In: Hellstrom WJG ed. Male infertility and sexual dysfunction. New Yok, Springer-Verlag, 1997, p.284.

 

 


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